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【PMDA】手術時の熱傷事故について 注意喚起

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2012年09月26日 AM09:00
光源の熱で、患者の大腿部にやけど

独立行政法人 医薬品医療機器総合機構は、医療安全情報No33「手術時の熱傷事故について」を、2012年9月24日に発出しました。

この医療安全情報は、光源や、電気メス、レーザーの先端部をドレープの上に置いていたところ、ドレープが焦げて患者の大腿部にやけどが発生したという事例が発生したことから、発出されました。

電源を切っても、しばらくの間は高熱のまま!

光源装置による「やけど」は、光源を点灯させた状態の硬性内視鏡をドレープの上に置いていたところ、ドレープが焦げてしまい、患者の大腿部にやけどが発生しました。

また、電気メス等の場合は、手術中、電気メスをドレープの上に置いていたところ、ドレープが焦げて患者の大腿部にやけどが発生しました。

このような事から、

・内視鏡や開創器などで光源を使用するときは、光源の先端部をドレープの上に直接置かないこと
・電気メスやレーザーの先端部をドレープの上に直接置かないこと

等を注意するようにとしています。内視鏡の先端部や、内視鏡から取り外したライトケーブルの先端部は、光源装置の電源を切ってからもしばらく熱を持ち、また、使用中の電気メスの先端部は約300℃にもなり、止めてからもしばらくの間、100℃以上の熱を持っています。

医療安全情報では、手術中の電気メスなどの管理方法として、

・ホルスターへの収納
・器械台への移動
・シリコンマットの使用

などが有効的であるとしています。

▼外部リンク

医療安全情報No33「手術時の熱傷事故について」
http://www.info.pmda.go.jp/anzen_pmda/

独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 
http://www.info.pmda.go.jp/anzen_pmda/iryo_anzen.html

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