事例が発生した薬剤は、麻酔用剤のレミフェンタニル塩酸塩、プロポフォールで各3件、循環不全改善剤のドブタミン塩酸塩、狭心症治療剤のニコランジルで各1件。具体的には、麻酔担当医が手術時にレミフェンタニル塩酸塩を0.05μｇ／kg／minで投与開始予定だったが、シリンジポンプの単位設定時に誤って「mg／kg／hr」を選択し、0.05mg／kg／hrで開始。シリンジポンプに換算済みの流量「31‌mL／h」も合わせて表示されていたが、麻酔担当医は見ていなかった。投与開始直後、患者の眼球が上転し、サチュレーション（SpO2）が60％台まで低下したことから、16.7倍の過量投与だったと判明した。