医療従事者の為の最新医療ニュースや様々な情報・ツールを提供する医療総合サイト

QLifePro > 医療ニュース > プレミアム > 【医療安全情報】シリンジポンプ誤設定-意図しない流量で薬投与

【医療安全情報】シリンジポンプ誤設定-意図しない流量で薬投与

読了時間:約 57秒
このエントリーをはてなブックマークに追加
2023年08月21日 AM10:57

日本医療機能評価機構は、シリンジポンプの単位選択を誤り、意図しない流量で薬剤を投与した事例が2017年1月から6年半で8件発生したことを医療安全情報で公表し、医療従事者に注意喚起した。

事例が発生した薬剤は、麻酔用剤のレミフェンタニル塩酸塩、プロポフォールで各3件、循環不全改善剤のドブタミン塩酸塩、狭心症治療剤のニコランジルで各1件。具体的には、麻酔担当医が手術時にレミフェンタニル塩酸塩を0.05μg/kg/minで投与開始予定だったが、シリンジポンプの単位設定時に誤って「mg/kg/hr」を選択し、0.05mg/kg/hrで開始。シリンジポンプに換算済みの流量「31‌mL/h」も合わせて表示されていたが、麻酔担当医は見ていなかった。投与開始直後、患者の眼球が上転し、サチュレーション(SpO2)が60%台まで低下したことから、16.7倍の過量投与だったと判明した。

このエントリーをはてなブックマークに追加
 

同じカテゴリーの記事 プレミアム 行政・経営

  • 【厚労省】薬局4.3万軒が締結-医療措置協定、6月時点
  • 【中医協総会】医療DX体制加算は3区分-10月から適用、最大7点
  • 【FIRM 志鷹会長】本承認へ予見性高まる-再生医療等製品、有効性評価の通知
  • 【東北大病院薬剤部】薬剤師出向で指導件数増加-病棟業務の従事機会も創出
  • 【厚労省】後発品業界再編で窓口設置-法令上の懸念内容を収集