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日本医療機能評価機構 平成23年に発生した「医療事故情報」「ヒヤリ・ハット事例」を公表

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2012年09月05日 AM09:00
9事例に関しては現地を訪問し状況確認調査を実施

公益財団法人日本医療機能評価機構は、「医療事故情報収集等事業平成23年 年報」を、平成24年8月29日に公表しました。

今回公表されたのは、平成23年1月から12月の間に報告された医療事故情報やヒヤリ・ハット事例の1年分。

その結果、「医療事故情報」は、2,799件(報告義務対象医療機関から2,483件、参加登録申請医療機関から316件)で過去最多となり、「ヒヤリ・ハット事例」は、「発生件数情報」が、627,170件、「事例情報」は、31,549件となりました。

 

「ヒヤリ・ハット事例」は「薬剤」が最多

「ヒヤリ・ハット事例」では、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する全ての医療機関から報告されたヒヤリ・ハットの定義に該当する事例の発生件数を示す「発生件数情報」と、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する医療機関のうち、「事例情報報告」を希望した医療機関からの報告件数を示しています。

「発生件数情報」では、「薬剤」「輸血」「治療・処置」「医療機器等」「ドレーン・チューブ」「検査」「療養上の世話」「その他」の8項目に分類。627,170件の報告のうち、一番多かった「ヒヤリ・ハット事例」の項目は「薬剤」で、208,016件。次いで「療養上の世話」が、146,188件、「ドレーン・チューブ」が101,629件となりました。

なお、9事例(8医療機関)に対しては、医療機関からの協力を得て、現地状況確認調査が実施され、より具体的な内容が公表されています。

  • インスリンを10倍量過量投与した事例
  • 病棟の工事の際、工事業者が、旧病棟の圧縮空気バルブを閉鎖すべきところを、誤って医療用酸素バルブを閉鎖した事例
  • 病棟とは異なるICUの指示に従って持続静注の指示を入力する際に、間違えた事例
  • 入院時に持ち込まれた薬を鑑査し当該病院の採用薬に切り替えたところ、規格が間違っており過量投与となった事例
  • 異なる抗がん剤を経静脈投与と髄腔内投与するところ経路を間違えて投与をした事例
  • 小児患者に抗けいれん剤を10倍量過量投与した事例
  • 経口抗がん剤を内服中に休薬を行わなかった事例
  • 異なる診療科間で指示が伝達される過程でメトトレキサート製剤の選択や用法を間違えて過量投与となった事例
  • 高濃度塩化カリウム製剤を静脈に投与した事例

▼外部リンク

公益財団法人日本医療機能評価機構
「医療事故情報収集等事業平成23年 年報」
http://www.med-safe.jp/pdf/year_report_2011.pdf

公益財団法人日本医療機能評価機構
http://jcqhc.or.jp/

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