日本医療機能評価機構は、2018年1月～3月の医療事故情報を分析した報告書をまとめ公表した。その中で、カルシウム拮抗薬の徐放性製剤「ニフェジピンCR錠」を粉砕し、胃管から投与したところ、血圧低下を来した事例が報告されたことから、錠剤の粉砕に関連した3事例を分析。いずれも薬剤師の関与が難しい状況で投与が行われており、誤った投与方法を防げなかったことが明らかになった。同機構は、薬を処方する医師や投与する看護師は、有効成分の放出を調節した薬の存在を知っておくことが重要と注意喚起している。

今回、報告書の分析対象期間（1～3月）に徐放性製剤の「ニフェジピンCR錠」を粉砕し、胃管から投与したところ、血圧低下を来した事例が報告されたことから、同事例を過去に遡って検索し、錠剤の粉砕に関連した事例について分析が行われた。報告件数は、12年1月から今年3月までに報告された医療事故情報のうち、錠剤の粉砕の関連事例は3件あり、全て徐放性製剤を粉砕して投与した事例だった。