大阪市医療センター
8月1日、大阪市立総合医療センターは60歳代の男性患者に脳動脈瘤の手術を行なった際に、生理食塩水(500ml)とヘパリン(抗凝固血栓薬 1000単位)が入った点滴バック内の空気がカテーテルを通って脳の血管に入り脳梗塞を起こしたことを発表した。
通常、事前に点滴バックの空気を抜いておくようマニュアルで定められているが、スタッフが失念したという。
男性は右半身に麻痺が残る可能性があるということだ。
半身麻痺の可能性
脳動脈瘤は脳の血管の一部が膨らんで弱くなっている部分を指し、これが破裂するとクモ膜下出血を引き起こす。
このため男性は脳動脈瘤の破裂を防ぐため7月26日に手術を行なっており、抜き忘れた空気が直接脳の血管内に入り脳梗塞を起こした。
同センターによると、術後に医師らが異常に気づき事故が発覚したという。
通常、腕にする点滴で少量の空気が入ってしまうケースはあるが、この場合空気は右心から肺動脈を経て肺にまず行き、大量の毛細血管を通り抜けてさらに脳までは届くことはない。
▼外部リンク
総合医療センターにおける血管内治療での医療事故について
http://www.city.osaka.lg.jp/hodoshiryo/87/0000179297.html
