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伦敦

(美国商业资讯) — 新晋母亲Deahna Visscher满怀希望。尽管她的儿子Grant出生时有心脏缺损，但在手术后恢复良好。出生仅11天后，医生即判定他可很快出院。但他没能出院。护士在插鼻饲管时操作失误，鼻饲管刺穿了他的气管，导致肺部积液。Deahna回忆道：“护士让我离开病室去呼救，我告诉他们孩子出现青紫，然后20位医护人员试图进行心肺复苏。”Grant于晚间9:10宣告死亡。

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Deahna Visscher将分享她的个人经验，她的儿子在出生11天时因医疗差错而死亡。（照片：美国商业资讯）

自从2008年那个悲剧性的夜晚以后，Deahna Visscher成为一名积极的患者维权人士。患者安全运动基金会(PSMF)欣然宣布，她将于2018年2月24日星期六出席世界患者安全科技峰会第6届年会上一场引人注目的有关鼻饲管及引流管置放及核验的讨论会。鼻饲管及引流管在医院内属常规使用，近期一项研究显示，4周龄以下新生儿中鼻饲管误置率达59%，导致严重伤害，部分病例死亡¹。

自从Grant的死亡悲剧发生以来，科罗拉多州儿童医院已草拟了一些规程来确保此类差错不再重犯。PSMF制订的新版“可付诸行动患者安全解决方案”(APSS)使用了他们的规程以及多科室专家拟定的规程，并将于此次峰会期间公开发布。

何为鼻饲管及引流管置放及核验，为何其对于患者安全至关紧要？鼻饲管(NGT)常用于临床实践，用于解压，或用于喂食营养液、流质和药物。

据研究报告，在成人置管中，NGT误置所致严重伤害率介于1.3至3.2% (Gilbertson 2011, Bourgault 2009)。2009年一项研究显示，新生儿（低于4周龄）置管中，NGT误置率为59%，多数发生在食管中(October 2009)。

第6届世界患者安全领袖小组成员：

主持人Frances Healey, PhD, RN，国民保健署改良处患者安全副主任 – Healey博士的职责包括领导全国患者安全警报系统和所有全国通报死亡及严重伤害事故的临床评审团队。

组员包括：

• Beth Lyman, MSN, RN, CNSC，堪萨斯城儿童慈善医院高级项目协调员 - Lyman女士是美国肠道外及肠道内营养学会理事。她与理事会合作制订了肠道内置管定位核验的新机会(NOVEL)项目，该项目为跨组织、跨学科、国际性项目，旨在促进鼻饲管置放核验的最佳实践。
• Deahna Visscher，患者维权人士 – Visscher女士的儿子于2008年去世，自此以后，她一直致力于预防鼻饲管误置所致的死亡。她参与了科罗拉多州儿童医院患者安全及可靠性委员会和肠道内置管定位核验的新机会(NOVEL)项目。
• Christine Peyton, RN，科罗拉多州儿童医院临床护理专家 – Peyton女士推动、制订和落实儿科护理循证最佳实践。她是儿童心内科和危重医学政策及指南修订及制订方面的临床专家。
• David Kershenobich, MD，Salvador Zubiran国立医学科学及营养研究所所长 – 墨西哥国立大学(UNAM)校长理事会前任理事(2005-2012)，Kershenobich博士于2011年10月至2012年6月担任墨西哥卫生局长，是国际肝脏研究会前任会长和墨西哥国立医学科学院前任院长。他是英国皇家内科医师学会荣誉会员。

欲了解进一步信息，请访问患者安全运动网站。媒体成员欲领取采访证，请访问http://bit.ly/2mCeyay或联系Tanya Lyon – 电话(949) 351-2858或电子邮件tanya.lyon@patientsafetymovement.org。

¹ AM Bourgault, MA Halm. Feeding tube placement in adults: safe verification method for blindly inserted tubes.. Am J Crit Care 18, 73-6 (2009). （成人鼻饲管置放：盲插导管的安全核验方法。《美国危重医学杂志》18, 73-6 (2009)）

关于患者安全运动基金会：

美国每年有超过20万名患者，全球则有超过300万名患者死于可预防病因。患者安全运动基金会(Patient Safety Movement Foundation, PSMF)是在Masimo医疗保健伦理、创新和竞争基金会的支持下建立的，旨在于2020年之前将这一可预防死亡例数降至零(0×2020)。改善患者安全需要来自于所有利益相关方的合作性努力，包括患者、医疗保健提供者、医疗技术公司、政府、雇主和私人支付方。PSMF与所有利益相关方携手合作，通过可付诸行动的解决方案应对问题。基金会同时举办患者安全与科技峰会，汇集全球部分顶级头脑精英开展激发思考的讨论，为挑战现状出谋划策。通过呈报针对性的、影响力深刻的解决之道来迎接患者安全的挑战，鼓励医疗技术公司与购买它们产品的人士共享数据，敦促医院做出承诺以落实可付诸行动的患者安全解决方案，患者安全运动基金会藉此努力实现在2020年之前可预防死亡例数为零的目标。请访问http://patientsafetymovement.org/。

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