2007年～2012年5月31日の期間で20件の取り違え
公益財団法人 日本医療機能評価機構は、「医療安全情報 No.68」において、「薬剤の取り違え（第2報）」として、2007年3月「薬剤の取り違えを医療安全情報 No4」の情報提供以降、2007年1月1日～2012年5月31日の期間で、類似の事例が20件報告されている旨、情報提供した。
ハイリスク薬などは処方画面にアラート機能を
事例としては、投与すべき薬剤「アルマール錠（不整脈用剤）」を「アマリール錠（糖尿病用剤）」と取り違えたものが3件、「ノルバスク錠（血管拡張剤）」を「ノルバデックス錠（腫瘍用薬）」と取り違えたものが3件などとなっている。
「ノルバスク錠」では、担当医が男性患者に「ノルバスク」10mgを処方するため、オーダリング画面を開き、「ノルバ」と入力したところ、「ノルバスク」に続いて「ノルバデックス」が表示された。10mgを処方しようとしていたため、「10」と記載のあった「ノルバデックス」を間違えて選択し処方したという。
日本医療機能評価機構では、事例が発生した医療機関の取り組みとして、ハイリスク薬などは、処方画面にアラート機能を追加する、医師と薬剤師の連絡体制を強化するといった注意を喚起している。
▼外部リンク
日本医療機能評価機構は、「医療安全情報 No.68」
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_68.pdf
添付文書
アルマール錠（不整脈用剤）
アマリール錠（糖尿病用剤）
ノルバスク錠（血管拡張剤）
ノルバデックス錠（腫瘍用薬）
